【医療事故情報センターセンターニュースNo322号掲載】術後腹腔内出血をめぐる５年間の裁判から思うこと

医療事故情報センター・センターニュース322号に掲載されました。

「術後腹腔内出血をめぐる５年間の裁判から思うこと」(郷田）

私にとっての医療事故訴訟の原点である、Ｔさん・Ｈさんのことを、お話させてください。

　３人の男の子（当時１９歳、１６歳、１１歳）の父親であったＴさんは、今から１０年以上前の夏の明け方に、息を引き取られました。享年４９歳でした。
　Ｔさんは、某大学病院内で、転移性肝がん治療のための肝右葉・尾状葉切除術を受けたものの、翌朝に心停止となり、再開腹手術を受けるも意識が戻ることはなく、約１年半の入院の末にお亡くなりになりました。
　Ｔさんの妻Ｈさんは、学校の先生をしながら３人の子どもを育て、同時に、片道１時間の道のりをたどって、毎日のようにＴさんのもとに通っていました。先輩弁護士とともにお見舞いをさせていただいた時のＴさんは、気管内挿管を受けたまま痩せ細られていて、お元気な頃の写真の姿とは別人でした。

その後、証拠保全・医療事故調査・交渉と話は進みましたが、病院側は無責の一点張りでした。そうしたさなかに、Ｔさんは他界されました。
　翌年のはじめ、Ｈさん達ご遺族と、①手技ミス、②術後管理上の過失などを主張して訴訟を提起しました。

Ｔさんの術中出血量は６Ｌを超えていました。また、Ｔさんの肝臓には側副血行路が発達しており、それにもかかわらずグリッソン鞘が一括狭鉗・連続縫合され、術後出血をおこしやすい状態にありました。実際、Ｔさんのバイタル・全身状態は、術後経時的に悪化し、最終的には心停止に至ってしまいました。再開腹止血術記録には、約５Ｌの凝血塊が充満していたことが記載されています。
このような事情から私達は、Ｔさんの心停止と不可逆的な意識障害は、①不完全な止血、②術後の腹腔内出血、③出血性(循環血流量減少性)ショックによるものであり、より十分な止血、より早い再開腹止血などがなされていれば防げたのではないかと考えていました。

病院側は、術後腹腔内出血はそれほどなかったとして、全面的に争ってきました。①対処療法（輸血・輸液等）時の一時的なバイタルの回復、②各ドレーンからの排液量の少なさ、③再開腹止血術時に腹腔内に認められた凝血塊は心臓マッサージ時の出血による、④心停止は腹腔内出血によるものではなく、「少量の凝血塊が下大静脈を圧迫し、心臓への静脈還流が減少し、心臓が空打ちを繰返した」、心タンポナーデ類似の状態によるものである、等が反論内容の一部ですが、他にも「ありとあらゆる可能性」が掲げられ、争われました。
たとえば腹腔内に留置されたドレーンについて、再開腹止血術記録には大量の凝血塊により「全く機能していなかった」と記載されていますが、訴訟では、完全に機能していたが心臓マッサージ時の出血により閉塞したと争われました。
原告側が、少量の凝血塊で下大静脈が閉塞したりしないと主張すれば、Ｔさんの腹腔内は癒着が強く、わずかな術後出血が限局して存在することになり、僅かな凝血塊でも下大静脈を圧迫できたと反論されました。
ああ言えばこう言う式の主張反論が続き、争いに終わりが見えない時期が続きました。

提訴から２年をすぎようとした秋に、ようやく尋問（医師４名・原告本人）にこぎつけました。その際にも医師らからは、はぐらかすような発言が続きました。Ｔさんが代謝性アシドーシスの状態にあったことが問答に出ると、「代謝性とは断定していない、呼吸性のものなども可能性はあると思っていた」等と逃げようとし、医療記録の記載（ＢＥマイナス１４）を示されてはじめて、「そういう意味ではそうです、代謝性アシドーシスです」としぶしぶ認めるといったことです。
こうした医師らの態度を目の当たりにすることは、Ｈさんにとって辛いことであり、Ｈさんはこれまで以上に、その医師らにＴさんの命を委ねてしまった自分を責め、苦しまれることになってしまいました。

手術から５年、提訴から３年後の秋に、事件は鑑定に委ねられました。けれども、杜撰かつ大学病院におもねったような内容の鑑定書が出されました。
争いの末に、翌年、補充鑑定が実施されることになりました。同時に、当事者双方から私的意見書も提出されました。病院側が提出した私的意見書は、他の大学病院の臓器移植関係部門の副部長という医師が作成していましたが、内容は病院側準備書面の焼き直しに近い、あまりにも不自然なものでした。確認をしたところこの医師は、被告医師と、海外の同じ大学の同じ科で何年も共に研究をしていたようでした。

さらに翌年に入り、ようやく裁判所から和解案が出され、最終的には和解に至りました。請求の趣旨どおりとはいきませんが、勝訴的和解といってよい内容のものでした。

この事件は、術後腹腔内出血を疑いつつも再開腹止血術を実施しきれなかったという、ある意味基本的な事案かと思います。そしてその原因は、いわゆる権威ある執刀医らが行った手術に対して、若手医師が術後出血の可能性を指摘しきれなかったとか、手術終了当日の夜中にバイタル悪化しても、深夜帯の手術開始に踏み切れなかったとかいう、ごく人間的な躊躇が原因だったかもしれないとも思います。
けれども、医師らが扱っていたのはＴさんの命であり、Ｈさんや３人の子ども達のかけがえのない家族でした。再開腹止血術の実施にまで踏み切れなかったにしても、どうしてあと少し早く、術後出血という一番に考えられうる可能性について、より詳しい精査をしてくれなかったのかと悔やまれてなりません。

このような医療事故おこった時に、病院や医師が、医療側の適切な主張立証への尽力を超えて、なりふりかまわず、ありとあらゆる責任回避の主張を繰り広げることは、いたずらに患者・遺族らの精神的ショックや医療不信を深めるだけで、大局的にみて医療側のためにもならないことは明らかです。ぜひ、事実関係の確認と、もしも問題点があったのであれば、これを検証して再発防止につなげようという観点から、患者側の訴えにも耳を傾けていただければと願っています。
また、鑑定書・私的鑑定書などの作成によって訴訟に関わられる方達についても、同業者や友人知人が裁判で負けたら気の毒だという安易な考えに流されず、事案の内容や、訴訟まで起こさざるをえなかった患者・家族らの想いに対しも真摯に向き合い、医学的に適切な御意見を記載いただければと思います。

先日、Ｈさんに再会をしました。２人で年甲斐もなくキャー！っと叫んで抱き合ってしまいました。気がついたら、２人とも泣いていました。医療関係者・法曹関係者の皆で協力しあって、ＴさんやＨさんのような思いをされる方が、一人でも減りますようにと願ってやみません。

心肺蘇生の新しい常識

　先日、九州・山口医療問題研究会の総会に参加してきました。
　総会の冒頭に、救急医療に携わっている医師から「救急蘇生ガイドライン」について講演があり、その中で、私たち弁護士に対する心肺蘇生のレクチャーがありました。
　聞くとするとは大違い…とても貴重な体験でしたので備忘のため書き留めます。
　
　まずは簡単に、心肺蘇生の手順について説明を受けました。
　　①肩をたたきながら大声で呼びかけ、反応があるかどうか確認する。
　　②反応がなければ、できるだけ多くの応援を集めて、１１９番通報をし、AEDを持ってくるようお願いする。
　　③胸骨圧迫を開始する。
　　　強く（５㎝沈むまで）、速く（１００回／分）、絶え間なく
　　④AEDが到着したらすぐに電源を入れる。

　ここまで説明が終わった時点で、弁護士から「人工呼吸はしなくていいのですか？」という質問がでました。
　医師によると、以前は人工呼吸と胸骨圧迫をセットですることが常識でしたが、ガイドラインの改訂により、訓練されていない人が心肺蘇生をする場合には、より重要である胸骨圧迫だけをすればいいと変更になったとのことでした。
　もっとも、医療従事者などがいる場合には、人工呼吸もした方がいいそうです。
　以前、自動車学校で心肺蘇生を習ったとき、人工呼吸でなかなか合格点がもらえず困った私としては、ひとまず安堵しました。

　続いて、弁護士から「なぜ多くの応援を集める必要があるのですか？」という質問がでました。
　医師は、この質問に対しては、「すぐに分かりますよ」と不敵な笑みを浮かべるだけで答えを教えてくれませんでしたが、その理由はすぐに明らかになりました。

　続いて、人形を使っての実習開始です。弁護士が順番に胸骨圧迫をしました。
　…「強く（５㎝沈むまで）、速く（１００回／分）、絶え間なく」胸骨圧迫をすることはとても大変です！
　できるだけ広く開いて膝を地面につき、体重を上手く使うのがコツだと言われましたが、胸が５㎝沈むまで押すことがまず大変で、それを速いペースで継続するというのはかなりの体力を要する作業でした。
　医師から「家族が倒れていると思って！」とハッパをかけられながら、一同、息が切れるまでがんばりましたが、多くの弁護士が不合格だと言われ、そうかと思えば、右手を骨折中のスポーツマン弁護士は左手一本でも合格点をもらっていました。
　こうして、参加者はみな、救急車が到着するまで胸骨圧迫を続けるには、できるだけ多くの人（できれば腕っ節の強そうな人）を集める必要があることを痛感しました。
　
　この次に、AEDの練習が始まりました。
　AEDは、心臓の状態から電気ショックの適応があるかどうかを判断し、必要であれば電気ショックを与える機器です。
　最近では多くの場所でAEDを見かけるようになりましたが、実際に触るのは今回が初めてでした。

　AEDは、メーカーによって多少の違いはあるそうですが、ほとんどは、電源を入れると自動音声で使い方が流れるので、初めての人でも問題ありません。
　まず、倒れている人の服を脱がせ、電極パッドを２枚、素肌に貼り付けます。
　すると、AEDが心電図の解析を始め、電気ショックが必要な場合は「ショックが必要です」という音声が流れます。
　この音声が流れたら、AEDを操作する人は、周囲の人に、倒れている人から離れるよう大声で指示を出し、ショックボタンを押します。
　そして、電気ショックの後は、また胸骨圧迫を開始します。
　ここから先はAEDが指示を出してくれますが、約２分おきに、胸骨圧迫とAEDを繰り返すことになります。
　胸骨圧迫はもう終わったと一安心していた弁護士たちでしたが、今度はAEDにハッパをかけられながら、胸骨圧迫を再開しました。

　実際に体験してみると、たしかにAEDは手順の説明をしてくれますが、音声はあまり大きくないので、注意して聞かないと周囲の音にかき消されてしまいそうでした。
　また、倒れている人に触れている人がいるままの状態で電気ショックを与えると、触れている人も感電してしまうとのことなので、AEDを操作するときには落ち着いて周りに指示を出すことが必要だということも学びました。
　女性に対して心肺蘇生を行う場合には、周りの人で外向きに円陣をつくって、できるだけ人の目に触れないよう配慮をするということも聞きました。

　今回の体験会はにぎやかで楽しいものでしたが、心肺蘇生の常識の変化を知り、また、実際に胸骨圧迫やAED操作の練習ができ、とても有意義な体験をさせていただきました。
　いざというときには、今回の経験を生かして冷静に対応したいと思います。

（中西俊枝）

産科事故と補償制度

　当事務所でも、お母さんになった事務所員がこの１年で２人、その前の１年間で２人、その前の１年間で３人と、なかなかの出産ラッシュです。

　彼女たちに，産科の医療過誤を沢山取り扱ってきた私の経験から、私はいつも次のようにアドバイスをしています。
　「病室がきれいとか、産後にディナーが出てくるとか、要するにアメニティを売りにしているところでのお産はやめなさい。いざというとき、緊急帝王切開ができるところで生みましょう」と。
　「いざというとき緊急帝王切開ができる所というのは、産科の医師が複数いて、麻酔科、小児科の医師もいて、休日夜間でも帝王切開が必要になったら、一時間以内に胎児を娩出できる体制があるところです。
　そして、医師が慎重派（最悪のことを予見できる医師）であることがのぞましいですね。

　「お産は病気ではない」と言われてきました。
　けれども、どうもそうとばかりはいえないように思います。
　３０歳を過ぎての初産、安産型とはほど遠いスリムな体型、生理不順など・・・妊娠・出産能力が落ちてきているようで、帝王切開が必要なお産が増えているように思います。

　それは、裏から見れば、ちゃんと必要なときに帝王切開がスムーズにできなければ、赤ちゃんが死産になったり、脳性麻痺など重い後遺症を負って生まれてくるリスクが高くなったということです。

　いったん事故が起きてしまうとご家族は大変です。
　特に脳性麻痺で介護が必要になったご家族のご苦労は筆舌に尽くしがたいものがあります。
　その事故が医療機関のミスに因るものであれば、損害賠償請求が考えられますが、訴訟で救済を受けるのも、なかなか大変です。

　そういう問題をいくらかでも軽減するために、平成２１年１月１日以降のお産に関しては、保険制度ですが、産科医療補償制度というのができました。
　「産科医療補償制度は、分娩に関連して発症した重度脳性麻痺児に対する補償の機能と脳性麻痺の原因分析・再発防止の機能とを併せ持つ制度」として創設されたものです。
　保険ですので，赤ちゃんを産もうとしている医療機関がこの制度に加入し、また３万５００円の掛け金をはらっていないと，補償を受けることができません。
　また、先天性の障害や死産の場合も補償は受けられません。

　お産の時の事故で（分娩を担当した医師にミスがあるかないかに関係なく）重度の脳性麻痺で全介護が必要な場合には、総額３０００万円（初年度６００万円の他年額１２０万円が２０年間）が支払われます。

　この制度を利用すれば、補償金が支払われるだけでなく、どうしてそのような事故が起きたのか原因分析も行われます。
　この調査は、制度上は、医師の責任を明らかにするものではなく、再発防止に役立てることを目的としています。

　けれども、原因が明らかになれば、医療過誤に詳しい弁護士が見れば、医師の責任追及が可能かどうか見通しを立てることができます。
　３０００万円の補償金を受け取ったら損害賠償請求はできなくなるということはありませんから、不幸にしてお子様に障害が残ったときには、産科事故に詳しい弁護士に相談をなさることをお勧めします。

辻本育子